审判长、审判员:

  江西萍信律师事务所接受中国人寿保险公司萍乡市安源区支公司的委托,指派本律师担任本案一审被告的诉讼代理人。接受委托后,本律师收集了有关证据,与委托入一道分析了案情,刚才又参加了法庭调查,对本案有了进一步的了解,现发表如下代理意见:
  一、以今天这种法律进社区形式公开审理本案,其意义远远超过了案件本身。

本案是一个人身保险合同纠纷案,其公开审理,有利于《中华人民共和国保险法》的顺利实施。大家知道,1995年6月30日全国人大常委会通过了《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》),同年10月l日实施。2002年10月28日第九届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议通过了《关于修改〈中华人民共和国保险法〉的决定》,《保险法》根据决定作了相应修改,重新公布,自2003年l月l日起施行。保险法是我国依法建设保险市场的依据,是规范保险活动当事人行为的强制性武器。保险作为稳定人民生活和生产,安定社会的经济保险制度,对市场经济发挥着越来越大的作用。当代中国城镇职工,不仅可以享受职工基本医疗保险,而且还可以享受由己参加社会基本医疗保险的机关、企业、事业单位或社会团体作为投保人的职工团体补充 医疗保险。这些保险制度的建立,体现了社会的进步和人权的尊严,我们没有理由不为此感到欣慰。

  本律师的母亲曾是一名公办教师,1987年确诊患肺癌,到病逝三个多月只花九百多元医疗费,但为报销这九百多元的医疗费,我这个做儿子奔波了三年,最后还是有关领导给了面子才全部报销。现在想起来,当年要是也有职工基本医疗保险和职工团体补充医疗保险多好哇! 本案中陈康同志因患恶性淋巴癌逝世是不幸的,但萍乡矿业集团为他投了职工团体补充医疗保险,人寿保险公司安源支公司愿意按照法律的规定和合同的约定理赔,从这个角度看,不管最终理赔额是多少,比起我的母亲来,应该说是幸运的。这种幸运是时代带给我们的,是法治带给我们的。

  最近召开的党的十六届三中全会作出了《中共中央关于完善社会主义市场经济体系若干问题的决定》提出:加快建设与经济发展水平相适应的社会保障体系,继续完善城镇职工基本医疗保险制度,健全多层次的医疗保障体系。可以肯定,职工团体补充医疗保险工作将进一步得到发展。

 二、本案事实清楚,证据确凿,我的当事人在处理本案的过程中,无论是从实体上,还是程序上均不存在瑕疵,同时在某些程序上对原告采取了宽容体谅的态度。

   l、保险合同依法签订,具有法律效力,原告也无异议。

   2、《萍乡矿业集团职工团体补充医疗保险承保方案》是我的当事人经与投保人萍乡矿业集团协商确定的,该方案出台后萍乡矿业集团曾以萍矿发[2001]28号文件印发,我的当事人于2001年3月5日在萍矿工人报印刷厂印刷了10000份《萍乡矿业集团职工补充医疗保险宣传提纲》散发,萍矿工人报于2001年4月3日全文刊登了该《宣传提纲》〉。我的当事人超额完成了告知义务。

   3、被保险人陈康患恶性淋巴瘤转入中山大学肿瘤医院治疗,依保险法的规定,本应及时通知保险人并立案,但陈康及其家属未告知和取得保险人同意,只是在中山大学肿瘤医院出院后的第3天(2002年12月13日)由萍矿建安总公司劳资科打电话告知。我的当事人并未因此搁置,而是立即派人调查处理,2003年l月11日便写出了调查报告。依照法律规定和合同约定,我的当事人应赔的金额为9772.43元,如果原告无异议则2003年l月份便可兑现,遗憾的是原告拒收。

 本案争议的焦点:从大的方面来说,究竟是依照法律的规定和合同的约定理赔还是在法律的规定和合同的约定之外人为地增加赔偿额;从小的方面或者具体一些来说,“美乐华“该不该赔。

    l、保险合同约定:补充医疗保险的用药范围,按照2000年版《国家医疗保险药品目录》执行。目录中有的应该赔,目录中没有的不能赔,否则违约了。

“美罗华”是商品名,为瑞士巴塞尔豪夫迈.罗代有限公司的注册商标,通用名为利妥昔单抗注射液,用于治疗复发或化疗耐药的惰性B细胞性非霍奇金淋巴瘤,目前在全国仅有为数不多的几家医院试验使用。陈康在2002年10月18日至12月10日住院期间,“美罗华”一药的费用共计 75942.20元,其中100mg剂量的用量3支,单价4400元, 500mg剂量的用量3支,单价20914.10元。此药属于新特药,至今未列入《国家基本医疗保险药品目录》中,不能理赔。

    2、商业保险不是社会救济,不是学雷锋做好事,政策性保险要依据国家政策法规,保险公司是商业企业不是慈善机构,依法依约理赔在所不惜,于法于约不应赔的不能赔。否则,正常的保险秩序便会遭到破坏,市场经济的法律制度也会受到冲击,对个人有利却对社会有害。本代理人完全支持我的当事人的诉讼立场,请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求,维护正常的保险秩序。 

  三、当事人双方及所有诉讼参加人在诉讼中都必须以事实为根据,以法律为准绳,尽量避免事实与法律以外的人为因素的干预,保证司法的公开、公平、公正,使案件的结果最终能经得起历史的检验。

                            江西萍信律师事务所律师 胡远宏

                                                                                                2003年10月24日
                              （本案最终以调解方式结案）