45.人身保险合同纠纷案二审代理词（ 2004年2月25日） • 代理词 • 审判长、审判员: 江西萍信律师事务所接受本案上诉人中国人寿保险公司萍乡市安源区支公司的委托,指派本律师担任本案二审的诉讼代理人。由于本案一审也是本律师代理的，所以本代理人对本案的案情十分熟悉，现发表如下代理意见: 我的当事人无需新的证据，所需的证据都在一审庭审中列举并经质证，都在一审卷宗之中。下面本代理人将引用一审卷宗中的证据说明观点： 一、一审判决书不尊重法律事实，偏袒被上诉人，表现如下： 1.一审判决书第4页第一行将证据3（2003年1月1日起实行的《方案》萍矿发2002年148号）第七条第（二）项第一点中有意删去“参保职工如需转出本市治疗或住院”这句话，为被保险人郑刚虽经萍乡矿业集团医保办审查同意转院治疗，但未按约定报市人寿保险公司审批并备案的法律事实解脱。证据6、证据12均无保险公司的审批意见！庭审笔录中有记载。按合同的约定，未经市人寿保险公司审批，社保公司可依法不予理赔。 2.一审判决书第4页第16行将郑刚患病在广州治疗期间，我的当事人未预立案写成已经立案，歪曲法律事实。我方证据6报案登记簿，庭审笔录有记载，证明报案时间是2002年12月13日，证据12无保险公司审批意见，萍矿医保部门签章的时间是2002年12月16日。 3.一审判决书第7页第7行称“只能推定”（2001）28号文件对超出职工社会保险医疗支付范围的事项约定不明，与事实不符。 没有约定不等于约定不明。事实上，（2001）28号文件确认的承保方案明确约定按照2000年版《国家基本医疗保险药品目录》、1999年版《国家基本医疗保险治疗项目范围》、1993年版《国家基本医疗保险服务设施范围和支付标准》执行。也就是说，在此约定之内的，保险公司按合同约定赔，不在此约定的，包括超出职工社会保险医疗支付范围的事项，不予理赔，约定是十分明确的。何须推定且“只能推定”约定事项呢？未免太牵强附会了吧！一审判决不仅错误的推定法律事实，而且在这个错误的基础上，错误的适用了《中华人民共和国保险法》第三十条。这样的判决不依法改判，能经得起历史的检验吗？ 二、假定一审判决书的推定是正确的，按2002年所修订的承保方案执行，“美罗华”也不应在理赔范围之内。 1.“美罗华”不在2002年版《江西省基本医疗保险药品目录》之内。 2.“美罗华”不属在临床中经常使用的药品。 3.“美罗华”不属于临床治疗必须使用。即使属于，也应由双方业务部门共同协商解决。事实上，萍矿医保办未提出协商。即使协商解决也应遵循市政府办萍府办发（2000）1号文件的规定（证据1第四条，判决书第3页中间）“经市基本医疗机构批准的特殊用药、特殊检查、特殊治疗和转院费用，由寿险公司审核赔付”。请问“美罗华”是经市基本医疗机构批准的特殊用药吗？如果是的话，证据何在？ 此外，一审判决文字失之严谨，疏漏之处甚多。如：第3页将府办说成是政府，将转发写成了下发；第7页将《方案》制定的时间本为2002年12月30日，写成2002年2月5日。 总之，一审判决书为偏袒被上诉人，不尊重法律事实，曲解承保方案，错误地推定事实，错误地适用法律，有损法律之尊严，有失司法之公正。本代理人完全支持上诉人的诉讼请求，恳请人民法院依法改判。 中国人寿保险公司萍乡市安源区支公司的诉讼代理人 江西萍信律师事务所律师 胡远宏 2004年2月25日